O que são glosas hospitalares e como evitá-las?

As glosas hospitalares são problemas críticos em clínicas, laboratórios e hospitais e podem gerar atraso nos recebimentos, além de perda de tempo, retrabalho e prejuízos financeiros. Elas costumam ser causadas por falhas na comunicação ou ineficácia em processos, causando esse problema na relação entre prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde. 

Quer entender melhor o que são, quais tipos de glosas hospitalares existem e conhecer maneiras de evitá-las? Basta continuar a leitura!

O que é glosa hospitalar?

A glosa hospitalar, também chamada de glosa médica, é classificada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como a suspensão do pagamento de serviços contratados como consultas, atendimentos, medicamentos ou materiais e taxas cobradas por hospitais, clínicas e profissionais de saúde conveniados. O órgão conta, inclusive, com uma cartilha de orientações sobre glosas.

O problema são os impactos que essas glosas causam às instituições, uma vez que o faturamento da instituição pode ser prejudicado a ponto de afetar seus serviços. Considerando que as operadoras de convênio tendem a buscar o pagamento do menor valor possível nos atendimentos de saúde, as falhas que podem gerar glosas são monitoradas constantemente.

Sendo assim, é muito importante que as instituições realizem um controle ativo, monitorando os processos e cumprindo adequadamente todas as etapas para o envio das informações ao convênio. Vamos falar sobre como evitar as glosas hospitalares mais adiante.

Quais tipos de glosas existem?

As glosas podem ser divididas entre temporárias ou definitivas. São consideradas temporárias quando a instituição consegue utilizar recursos e revertê-las para reaver o valor faturado. Já quando são definitivas, não existe a possibilidade de recuperação, ocorrendo o prejuízo financeiro permanente.

Além dessa classificação, existem três tipos de glosas médicas. Abaixo você confere sobre cada uma delas.

Glosas administrativas

As glosas hospitalares administrativas são causadas por falhas operacionais. É o tipo mais comum e costuma ser mais fácil de resolver, uma vez que costumam ser causadas por problemas na comunicação entre a instituição e a operadora do convênio, o preenchimento inadequado ou a ausência das guias de autorizações do convênio, erros de digitação (principalmente de valores) e valores de serviço em desacordo com o plano de saúde. Nesses casos, basta corrigir os dados e reenviar o documento ao convênio.

Glosas técnicas

As glosas técnicas são aquelas relacionadas aos serviços prestados ao paciente. Elas costumam precisar da revisão de auditor ou gestor técnico, uma vez que estão relacionadas a questões subjetivas. 

Alguns exemplos de situações que podem causar as glosas hospitalares técnicas são: ausência de procedimentos ou informações nos prontuários, erros na dispensação de medicamentos ou mesmo ausência de checagem do registro do profissional que realiza a administração e até procedimentos realizados sem prescrição médica.

Glosas lineares

As glosas hospitalares lineares ocorrem quando acontece uma justificativa não usual, sem motivo ou que não está de acordo com a realidade. Costumam estar relacionadas a situações como falta de justificativa para uso de medicamentos, procedimento ou outros itens da conta. 

O que fazer se surgirem glosas?

De acordo com a Lei 13.003/14, os contratos entre os planos de saúde e as instituições que fornecem os serviços devem prever a possibilidade de glosa hospitalar. Isso significa que devem contar com a determinação de prazos para contestação do erro e para resposta.

Quando ocorre uma glosa, o primeiro passo é entrar com um recurso de glosa hospitalar para solicitar o pagamento que deveria ter sido realizado. Ele costuma ser feito por meio do envio de documentos para o plano de saúde que comprovem que o valor que deveria ter sido depositado não consta para a instituição. A operadora fica encarregada de ressarcir a instituição ou não. 

Como evitar as glosas médicas?

Otimizar a gestão hospitalar é melhor maneira de evitar as glosas médicas, uma vez que elas costumam estar relacionadas a falta de informações no prontuário, erros no preenchimento e falta de checagem por parte da enfermagem, que deve registrar tudo o que o paciente precisa, inclusive a periodicidade das medicações.

Algumas ações podem ser implementadas para prevenir que esses problemas ocorram. Abaixo você confere as principais.

Capacite os profissionais

Grande parte dos erros que levam às glosas hospitalares estão relacionados aos processos administrativos e técnicos e poderiam ser evitados com a capacitação das equipes. É preciso que os colaboradores entendam a importância da execução das tarefas de modo adequado. 

Além disso, é preciso investir em treinamento sobre a legislação vigente, o conhecimento da tabela de valores e as melhores práticas para o preenchimento da documentação. Com os processos ajustados e as equipes conscientes do seu papel na instituição, a consequência é a otimização da prestação de serviços e a redução das glosas técnicas e administrativas.

Revise os processos internos

Também é possível checar os processos internos, verificando se as datas dos faturamentos estão sendo realizadas após a data de execução do atendimento, se já existe um sistema de pré-autorização para checar informações como cobertura do convênio e validade da carteirinha, entre outras questões.

Além disso, a realização de auditorias internas para identificar erros e traçar estratégias para corrigi-los e preveni-los faz toda a diferença.

Acompanhe as atualizações das leis e resoluções que regulamentam o setor

As Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) costumam ser atualizadas e as operadoras de saúde também podem passar por reconfigurações e todas essas questões, demandando que a equipe esteja sempre a par das mudanças. 

Certifique-se de que todos tenham acesso à essas informações de maneira clara e fácil para evitar erros de comunicação.

Implemente um sistema de ERP

O Sistema Integrado de Gestão (ERP) permite que os softwares de gestão hospitalar sejam integrados a outros sistemas, facilitando o atendimento e otimizando os processos internos. Tarefas como o planejamento e organização de recursos (financeiros e humanos) podem ser feitas com maior facilidade, melhorando significativamente a eficiência da instituição.

Utilize prontuários eletrônicos

Se você ainda não utiliza prontuários eletrônicos em sua instituição, é hora de repensar essa decisão. Considerando que grande parte das glosas hospitalares ocorrem por conta do erro de preenchimento de formulários, o sistema automatizado pode diminuir os erros que levam às glosas. Ainda existem benefícios como otimização do tempo e aumento do desempenho dos profissionais.

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