Prontuário médico: o que é, como é feito e tipos
O prontuário médico é um documento que registra todas as informações relacionadas à saúde do paciente, sendo fundamental para a organização e o cuidado do paciente, uma vez que permite que os profissionais de saúde tenham acesso às informações necessárias para a tomada de decisões clínicas.
Neste artigo, vamos discutir o que é um prontuário médico, como ele é feito, os tipos existentes e a importância de um bom prontuário, além das questões éticas e legais relacionadas a este documento. Confira!
O que é prontuário médico?
O prontuário médico é um documento que contém informações sobre a saúde de um paciente, incluindo seu histórico médico, resultados de exames, diagnósticos, tratamentos e acompanhamento clínico. Basicamente, trata-se de um registro completo e detalhado de todas as interações entre o paciente e o profissional de saúde, incluindo informações sobre as condições médicas do paciente, medicações prescritas, reações a medicamentos, cirurgias realizadas, além de outros dados relevantes.
Esse documento é importante tanto para o paciente quanto para o profissional de saúde, pois ajuda no monitoramento e planejamento do tratamento do paciente, podendo ser usado para acompanhar a evolução do tratamento, para que sejam tomadas as melhores decisões para a conduta do caso. Além disso, é um documento legal que deve ser mantido em sigilo e guardado em um local seguro pelo tempo determinado por lei.
Quais os tipos de prontuário médico?
É possível usar diferentes tipos de prontuários médicos, sendo que a escolha depende de diversos fatores, incluindo a tecnologia presente na instituição de saúde e necessidade. Abaixo você confere os principais.
Prontuário de papel
O prontuário de papel é um registro médico em formato físico, arquivado em pastas ou arquivos, com as informações organizadas em ordem cronológica. Ele é o mais antigo, mas serve como documento perante à justiça da mesma maneira que o digital, uma vez que conta com assinatura e carimbo do médico com CRM.
Eles precisam ser armazenados por, no mínimo, 20 anos, em ambiente seguro e de modo que continuem preservados para manter sua legibilidade. Com isso, muitos consultórios passaram a utilizar o próximo tipo que abordaremos, o prontuário eletrônico.
Prontuário eletrônico
É um registro médico digital, armazenado em sistemas informatizados, permitindo o acesso a informações atualizadas e em tempo real. Ele conta com diversas vantagens, como a facilidade de preenchê-lo e corrigi-lo mais facilmente, além do armazenamento que não requer um espaço físico. Porém, é importante que sejam utilizadas ferramentas próprias para sua criação e manutenção, visando maior segurança e preservação do arquivo.
Prontuário médico integrado
Com o avanço da tecnologia, surgiram opções ainda mais avançadas para a criação do prontuário médico. O modelo integrado inclui informações de vários profissionais de saúde que atendem o mesmo paciente, como médicos, enfermeiros, terapeutas, entre outros. Eles podem ser abertos de qualquer dispositivo com acesso em lugares diferentes.
Com isso, se torna mais fácil analisar todo o histórico do paciente, de modo mais amplo, além de todos os profissionais terem acesso às mesmas informações.
Qual a importância de um bom prontuário?
Um bom prontuário médico é essencial para a segurança do paciente, pois contém informações importantes sobre a saúde do paciente e ajuda a evitar erros médicos. Além disso, o prontuário médico é um registro legal e pode ser usado como evidência em casos de litígios, podendo ser acessado por autoridades como a polícia, Justiça e o Conselho Federal de Medicina.
Um prontuário médico completo e preciso também pode ajudar o médico a realizar diagnósticos mais precisos e a recomendar tratamentos mais eficazes.
Como criar um bom prontuário?
Veja o que a resolução nº 1.638/2002 do CFM estabelece sobre as informações que precisam constar no prontuário:
a) Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
d) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
Essas informações devem ser devidamente preenchidas, armazenadas e manuseadas com segurança pelos profissionais envolvidos: médico assistente, chefia da equipe, chefia da Clínica e Direção técnica da unidade.
O que não fazer?
Existem ainda algumas indicações do que não se deve fazer em prontuários médicos:
- Escrever à lápis
- Usar líquido corretor, conhecido como “branquinho”
- Deixar folhas em branco
- Fazer anotações que não se referem ao paciente
Questões éticas e legais do prontuário médico
O prontuário médico é um documento de natureza confidencial, e seu acesso é restrito aos profissionais de saúde envolvidos no tratamento do paciente. Além disso, deve seguir as normas éticas e legais, garantindo a segurança, privacidade e o sigilo das informações.
Anos atrás, o prontuário médico era de exclusividade do médico, porém, hoje ele pode ser preenchido com dados fornecidos por enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas ou qualquer outro profissional da área da saúde. O paciente tem total direito de acessá-lo e solicitar uma cópia, podendo, inclusive, solicitar a correção de informações incorretas ou imprecisas.
O Código de Ética Médica define no artigo 70 que é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.
A Constituição Federal e o Código Penal garantem a privacidade do indivíduo e, por isso, as informações contidas em um prontuário médico devem ser guardadas de forma sigilosa. Nos casos de solicitações judiciais, policiais ou de convênios médicos e companhias de seguro, o prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do paciente ou responsável legal. Porém, em casos judiciais, convoca-se uma equipe de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.
O prontuário deve ser armazenado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro e, quando forem feitos de forma física (em papel), só podem ser eliminados após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou de outra forma. O CFM determina, inclusive, que as instituições de saúde contem com uma Comissão de Revisão de Prontuários, cuja função é resguardar as informações do prontuário.
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